::: Ça roule à mazé :::

Edition 2010

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Formulaire d'inscription pour l'édition 2010

Fiche d'identité

Nom* :

Prénom* :

Adresse* :

Code Postal* :

Ville* :

Tél.** :

E-mail** :

Véhicule

Marque* :

Modèle* :

Club* :

Année* :

Photo du véhicule*:

Divers,
remarques:

*Champs obligatoire
**au moins un des deux champs
*la photo doit être en jpg et ne pas excéder 150ko

Organisation

Les frais d'inscription s'élèvent à 30 € (2 repas inclus)

Nombre de repas:

Adultes Sup (8€):

Enfants Sup (5€):

Participera au rallye:

OUI NON

Recopiez le cryptogramme *

Envoyer ce document accompagné de votre réglement à l'adresse suivante :

Ça Roule à Mazé

BP 12

49630 Mazé